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智慧医疗-对医疗保障业务的理解
● 药械采购：需求管理、招标组织、药品结算
● 服务定价：药店定价、耗材定价、项目定价
● 医保支付：目录管理、协议管理、医保付费、药品评价
● 待遇保障：医保结算、异地就医、转移接续、长期护理
● 基金监管：基金审计、信用评价、稽核督查
● 风险防控：业务风险、基金风险、廉政风险
智慧医疗-医疗保障局“三维控费”
按照医疗保障局内组织机构划分将各机构职责定义明确，创新支付侧、供给侧、监管侧“三维控费”模式。
智慧医疗-建立全民覆盖、公平普惠的医保业务
诊疗：移动问诊、家庭医生、分级诊疗
购药：处方流转、网上购药、线下配送
检查：第三方检查、结果共享、结果互认
办事：脱卡服务、网上办理、同城通办
结算：医保、救助、商保一站式结算
支付：诊间结算、融合支付、移动支付
异地：异地就医、异地结算、异地刷卡
• 医保服务体验好
• 医疗保障质量高
• 医疗服务价格公平
• 医疗服务流程便捷
• 服务质量显著提升
• 运营成本显著降低
• 服务秩序井然有序
• 绩效考核阳光客观
• 医患关系和谐融洽
• 基金高效使用、合理支出
• 业务高效协作、过程透明
• 助力医疗资源合理配置
智慧医疗-医保业务服务目标定位
智慧医疗-以数字“医保卡”为支撑的“互联网+医保服务”
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核心功能：参保人身份认证、医疗全程服务 服务支撑：统一身份认证、统一结算支付、寓“保”于“医” 线上服务：业务申请、医保权益、政策法规、进度查询、线上问诊、挂号预约、费用测算、融和支付 全渠道服务：网上、移动、微信、小程序、自助、第三方 |
智慧医疗-省级医疗保障一体化信息平台
智慧医疗-医保业务服务目标定位
统一的医疗保障公共服务形成公共服务统一入口和工作门户，依托网站、大厅、移动终端等多种服务渠道，面向医保经办机构、定点服务机构、参保群众、社会协作机构等，提供标准化的医保业务服务、政策服务、知识服务、档案服务、消息服务、数据服务等公共服务，实现公共服务“一门、一网、一次”模式，支持“线上一网通、线下一门办”。
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• 门户网站 • 个人医疗医保服务 • 单位医保网上服务系统 • 移动医保服务系统 • 集中采购（GPO）企业端 • 药企医保服务系统 |
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智慧医疗-一体化核心业务“大经办”平台
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• 医疗待遇保障系统 • 医疗医保目录管理系统 • 药品集中采购系统 • 医保收付费管理系统 • 两定机构管理系统 • 医保经办支撑应用 |
智慧医疗-智能精准“大治理”平台
建立智能基金监管和宏观决策支持信息化支撑体系，全面支持医保智能监控、基金监管、内部控制、目录管理、价格管理、信用管理、运行监测、宏观决策等业务工作，实现医保全主体、全对象、全业务、全流程、全数据的精细化治理，基于医保标准化体系和大数据平台全面感知、精准识别、风险防控、形势研判、宏观决策、全域联动，助力提高医保现代化治理能力，确保医保基金安全，提高医保基金持续保障能力。
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● 医疗服务智能监控 ● 基金监管系统 ● 风险防控系统 ● 信用评价系统 ● 运行监测系统 ● 宏观决策系统 ● 诊间认证系统 ● 临床过程监控（临床路径） ● 稽核管理系统 ● 第三方稽核服务 |
“医保眼”- 住院病房自主认证
“医保眼”- 门诊诊间异步主动静默认证 只需要“在人群中多看你一眼”，不改变就医流程，自动，异步、静默进行参保人人脸识别。 |
智慧医疗-融合共享“大协作”平台
建立横向与政务部门、纵向与各地医保部门的信息共享通道，实现信息共享和业务联动；支持一体化政府与社会力量多元协作机制；支持医保与医疗、医药“三医联动”；逐步推动非涉密、非敏感类医保公共数据资源和服务资源向社会开放，构建多方参与的“互联网＋医保”新模式。
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纵横协作 ● 国家、省、市三级协作 ● 与税务部门的对接衔接 ● 与人社部门的对接衔接 ● 与卫健部门的对接衔接
数据交易 ● 数据供给 ● 数据获取 ● 数据脱敏 ● 访问控制 ● 流量监控
向社会第三方“赋能” ● 阿里、腾讯：支付服务、认证服务 ● 互联网医疗：支付服务 ● 商保公司：一站式结算、商保直付 |
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智慧医疗-其他信息系统建设内容
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两定机构改造 ● 病案首页标准化改造 ● 结算服务标准化接入 ● 医保目录标准化对应 ● 用卡环境软硬件改造 ● 医疗目录标准化应用 ● 诊疗信息规范化上传 |
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系统运维平台 ● 需求管理系统 ● 问题跟踪系统 ● IT服务监控系统 ● 网络安全防控系统 ● 容灾备份系统 |
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